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漢臺區2020年醫保扶貧報銷政策全方位解讀

發布時間:2020-05-20 10:04    來源:漢臺融媒體中心    作者:   發布人:信息中心-侯曉斐    閱讀次數:次    A+ A-

  參保政策規定

  1、貧困戶退出標準(涉及參保內容):建檔立卡貧困戶家庭成員全部參加城鄉居民基本醫療保險和大病保險。

  2、參保補貼政策:符合政府補貼的建檔立卡貧困人口(2016年已脫貧和年末未脫貧建檔立卡貧困人口;2017年至2020年新增貧困人口、返貧人口)參保個人繳費部分,由省、市、區財政按照每人每年150元定額補貼,補貼后剩余部分由貧困人口自己繳納。注:對建檔立卡貧困人口中的特困供養人員、計劃生育特殊困難家庭(失獨家庭和傷殘家庭)個人參保繳費給予全額補貼。

  2019年和2020年城鄉居民醫保參保繳費對比表


  醫療報銷政策


  一、門診保障

  門診統籌

  一、執行時間

  根據《漢中市城鄉居民基本醫療保險實施細則(試行)》(漢政辦發〔2019〕24號),自2020年1月1日起施行城鄉居民基本醫保門診統籌。

  原城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療門診基金個人(家庭)賬戶余額2020年繼續使用。2020年10月31日前全部使用完。

  二、門診統籌基金報銷標準

  門診費用報銷不設起付標準,實行年度定額報銷管理,年度基金支付限額每人80元。

  當年累計報銷未達限額的,跨年不結轉。

  在冊建檔立卡貧困人口就診產生的一般診療費在門診統籌報銷限額內全額報銷。

  三、城鄉居民醫保門診就診范圍

  在統籌區二級及以下定點醫療機構、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和符合條件的村衛生室、社區衛生服務站,由門診病人選擇就近就醫。城鄉居民醫保就醫實行定點管理,非定點醫療機構不予報銷。

  門診統籌與家庭賬戶政策對比


  新增“兩病”門診

  一、保障范圍

  1、保障對象

  2、保障方式

  3、“兩病”協議定點醫療機構

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  參加漢臺區城鄉居民基本醫療保險并按時繳納醫療保險費的,經二級及以上定點醫療機構確診為高血壓、糖尿病,需要在門診長期采取藥物治療的“兩病”患者(不伴有并發癥)

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  普通門診參照城鄉居民醫保門診統籌制度執行;

  已經通過門診慢特病鑒定并按我區門診慢特病制度管理的高血壓、糖尿病患者,不再享受“兩病”政策。

 ?。ㄈ皟刹 眳f議定點醫療機構

  二、待遇水平

  1. “兩病”普通門診藥品費用報銷起付線為每次20元,實行年度限額報銷管理。

  2.高血壓年度基金支付限額為300元,糖尿病年度支付限額為300元,當年累計報銷未達限額的,跨年不結轉。

  3.參保人員同時患兩種病時,基金支付限額為600元,不計入基本醫療保險基金年度最高支付限額。

  門診“兩病”報銷比例


  三、認定及報銷流程

  1、認定及備案

  1.1  領表申請 參?;颊咴凇皟刹 眳f議定點醫療機構領取、填寫《漢中市城鄉居民“兩病”門診用藥保障申請表》進行認定申請。備案審核通過后方可享受“兩病”門診待遇;2019年11月申請備案審核通過的,次年享受“兩病”門診醫療待遇。

  1.2  鑒定     參?;颊咭蚧肌皟刹 保涸诙?含)以上定點醫療機構住院治療,并提供有住院病案首頁及相關檢查報告單的,在認定申請時,受理申請的“兩病”協議定點醫療機構根據提供的資料可直接認定并在申請表鑒定意見欄填寫鑒定意見。

  1.3  鑒定     對臥病在床行動不便等情形的患病人員和貧困戶,由定點二級醫療機構組織專業醫療技術人員上門認定或集中認定。

  2、備案及有效期“兩病”認定后,備案有效期為兩年。

  備案期滿時帶審批表到選定的定點醫療機構登記、備案后方可繼續治療。

  3、就醫報銷

  經過認定備案的“兩病”患者持身份證或社??ǖ缴暾堖x定的治療機構就醫,現場即時報銷結算。

  門診慢特病辦理流程



  門診慢性病鑒定辦理流程

  1.曾在二級(含)以上定點醫療機構住院治療,并提供有住院病案首頁、診斷證明及相關檢查報告單的,可采取就近在申請受理機構直接辦理。

  2.未曾在二級(含)以上定點醫療機構住院治療的患者,在鑒定機構辦理。

  3.長期居住異地人員僅可申請惡性腫瘤門診放療、化療,慢性腎功能衰竭透析,器官移植術后服抗排斥藥三個病種,由本人或委托代辦人攜帶相關申報資料在申請受理機構辦理,本人可在居住地選擇一家定點醫療機構進行門診治療。

  鑒定機構(9家)

  漢中市中心醫院 

       漢中市人民醫院

  3201醫院 

       漢中市精神病醫院

  漢中市職業技術學院附屬醫院

  漢中市鐵路醫院           

  漢中市第二人民醫院

  漢中市中醫院

  西安醫學院漢江附屬醫院  

  申請受理及治療機構(21家)

  漢中市婦幼保健所           七里鎮衛生院

  鋪鎮中心衛生院               宗營鎮中心衛生院

  鑫源中心衛生院               河東店中心衛生院

  徐望鎮中心衛生院           武鄉中心衛生院

  漢王中心衛生院               老君鎮中心衛生院

  龍江鎮中心衛生院           人民路社區衛生服務中心

  及上述9家鑒定機構 

  門診慢性病復核備案

  定點醫療機構根據鑒定結果,進行信息系統備案, 報漢臺社保經辦中心審查、復核備案。對經審查不符合門診慢特病認定條件的不予審核通過,并通知醫療機構撤銷備案。

  備案有效期原則上為一個自然年度。

  2020年門診慢性特殊疾病報銷政策一覽表





  2019.2020年慢性病政策比對:

  1.2020年十個病種的報銷限額比2019年限額標準高;

  2.2020年慢性支氣管炎、心血管疾病兩個病種的報銷較2019年加大了限定范圍;

  3.2020年較2019年病種減少了“再生障礙性貧血”一個病種,新增“腦性癱瘓、過敏性紫癜、兒童哮喘”三個病種;

  4.2020年患兩個以上疾病的可以累加報銷。

  建檔立卡貧困人口門診慢性特殊疾病報銷相關政策

  一、申請       

  建檔立卡貧困人口(含2014年、2015年脫貧退出戶)2019年已申請并享受特慢病待遇的,2020年由鄉鎮衛生院直接辦理填表,系統備案登記,漢臺區社保中心審核通過即可。

  貧困人口新申請病種或更換病種的按2020年城鄉居民慢特病鑒定流程進行,待遇政策按原有關政策執行。

  貧困人口慢特病由區醫保局組織區屬二級及以上醫院組織專業技術人員下沉基層進行集中鑒定,確保貧困人口慢特病應保盡保。

  二、就醫報銷

  經認定備案后的貧困人口患者持身份證或社??ㄔ谶x定的治療機構進行實時結算,在非選定的醫療機構發生的費用無法予以報銷。

  2019年已申請并享受政策的貧困人口患者在2020年審核備案前產生的門診慢特病費用,由各鎮衛生院負責組織簽約醫生、村醫督促收集費用票據,并在醫保結算系統內予以費用信息補錄。

  對于已經產生并超出慢特病起付線的合規門診費用,現場給患者現金結算,醫療機構墊付的報銷資金由區社保中心與治療機構按月報表結算。

  三、報銷標準

  參照所選擇醫療機構住院報銷標準予以報銷

  選擇1-2家定點醫療機構就醫的,按照所選擇醫療級別高的醫院住院起付線和報銷比例執行

  第Ⅲ類病種不設起付線,報銷比例為70%

  32個病種和其對應的報銷限額,貧困人口較非貧困人口報銷封頂線提高20%。

  貧困人口住院醫療待遇

  農村建檔立卡貧困人口在區域內醫療機構住院就醫,可享受基本醫療報銷、大病保險和醫療救助三重保障“一窗口辦理、一單式結算、一站式服務”即時結算服務。

  農村建檔立卡貧困人口住院基本醫療報銷政策(非單病種)


  三、大病保險

  建檔立卡貧困人口大病保險報銷政策


  四、醫療救助

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